男婴静脉被注射配方奶

事件纪实：南京儿童医院重大医疗差错的风波

一、事件的萌芽与突发

2020年6月1日，南京市儿童医院的护士颜某，在护理一名早产男婴时，发生了一起令人痛心的医疗差错。颜某误将17毫升的配方奶通过头皮静脉留置针注入男婴的血管，而不是预定的鼻饲管。这一失误导致男婴出现凝血功能异常、呼吸衰竭等危及生命的状况。

二、延误与抢救

白班护士沈某在大约半小时后发现了这一异常情况。颜某等人迅速行动，处理了留置针并密切观察患儿体征。令人费解的是，他们直到9:08才上报给护士长，这无疑使抢救时间大大延后。经过医院多学科专家组的全力抢救，男婴的凝血功能终于在九天后恢复正常。

三、医院的隐瞒与应对

事发后，医院以“肺炎加重”为由要求家长签署转科同意书和病危通知书，却未透露真实情况。家长在事发五天后才从医院管理人员口中得知真相。医院解释称是因为考虑患儿母亲的身体原因而暂时隐瞒真相，但这并未得到家长的认可，反而加剧了医患之间的不信任。

四、责任人的处罚与法律纷争

南京市卫健委对事件进行了深入调查，认定颜某的操作失误为“医疗差错”，并对其处以5万元罚款并警告。涉事的医生蒋某、科室主任唐某等七人也受到了相应的处罚。家长的异议随之而来。他们起诉卫健委处罚不当，经过一审和终审，法院认为卫健委对颜某的处罚事实认定不清，并撤销了原处罚决定。南京市卫健委的上诉被驳回，维持了原判。

五、孩子的健康影响与后续发展

男婴经过一系列治疗，生命体征已恢复正常，凝血功能也得到了改善。但关于他长期的健康影响，尚未有明确的评估结果。家长对此表示担忧，并坚持通过法律手段追究责任。

六、事件揭示的医疗管理问题

此次事件暴露出医疗操作规范、事故应急机制以及监管问责体系的系统性问题。护士在操作过程中的规范缺失，未能正确区分静脉注射与鼻饲管的接口，这严重违反了基本的护理流程。事故的上报存在明显的迟滞，涉事人员未能第一时间报告错误，导致抢救时间的延误。信息的不透明加剧了医患矛盾，损害了家长对医院的信任。这一事件虽然得到了部分纠正，但留下的教训值得我们深思。

此事件不仅关乎个体的健康与权益，更是对整个医疗体系的一次严峻考验。希望通过这次事件的反思与改进，我们能构建一个更加完善、透明的医疗环境。